التسجيل التعليمـــات قائمة الأعضاء التقويم البحث مشاركات اليوم اجعل كافة الأقسام مقروءة

منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية العلوم الإجتماعية و الانسانية خاص بشعبة الآداب، علوم النفس و التربية، فلسفة، تاريخ ، علم الإجتماع...

نموذج استمارة الفحص النفسي

اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي : استمارة الفحص النفسي أولا: البيانات الأولية : الاسم:....................................... .....

إضافة رد
 
أدوات الموضوع إبحث في الموضوع انواع عرض الموضوع
قديم 01-13-2014, 06:50 PM #1
الاستاذ
المدير العام
 
الصورة الرمزية الاستاذ
 
تاريخ التسجيل: Aug 2013
العمر: 26
المشاركات: 36,585
نموذج استمارة الفحص النفسي
نموذج استمارة الفحص النفسي
نموذج استمارة الفحص النفسي


اليكم هذا النموذج الذي يتمثل في استمارة الفحص النفسي او ملف المتابعة النفسية للمريض وهو ضروري لكل اخصائي نفساني عيادي :

استمارة الفحص النفسي

أولا: البيانات الأولية :
الاسم:....................................... ..... .............
العمر:....................................... ..... .............
الجنس:....................................... ..... ............
المستوى التعليمي:................................. ........ ..
الحالة الاجتماعية:............................. .......... ....
المهنة:..................................... ...... .............
ثانيا: التحويل :
القسم المحول منه:.......................................
سبب التحويل :................................................. .................................................. ..........
.................................................. ...........
ثالثا : الشكوى :
الشخص الذي أخذت منه المعلومات :................................................. .
الشكوى الحالية :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
رابعا : التاريخ النفسي السابق :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
خامسا: التاريخ الطبي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
سادسا : التاريخ الأسري والاجتماعي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
شجرة العائلة Genogram





سابعا: التاريخ التطوري والشخصي :
الولادة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة الطفولة :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
مرحلة المراهقة:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المدرسي :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ المهني :
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
التاريخ الزواجي:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
ثامنا :الشخصية قبل المرض:
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
تاسعا : الفحص النفسي :
• المظهر العام :
1- الملبس :
( ) أشعث مهلهل الثياب ...................... ( ) مرتب..........................( ) متسخ..............
( )نظيف ........................ ( ) غير ملائم .......................... ( ) غريب.....................
( )شديد التدقيق في التفاصيل....................... ( )غير ملائم للعمر ............................
( ) غير مرتب............................
2- الصحة الجسدية
( ) جيد................ ( ) متوسط................. ( ) ضعيف....................
( ) تشوهات خلقية .................... ( )اعاقات بدنية......................
3- الطول والهيئة
( ) قصير .............. ( ) متوسط.................... ( ) طويل ..................
( ) يبدو أصغر من عمره ...................... ( ) يبدو أكبر من عمره ......................
4- الوزن
( )نحيف .................. ( )متوسط...................... ( ) زياده في الوزن ......................
( )بدين......................
5- وضع الجسم
( ) طبيعي ................. ( )متصلب/مشدود................. ( )متهاوي على المقعد......................
( )متقوس الظهر..................... ( )وضع غريب...................... ( ) أخرى.........................
6- تعابير الوجه
( ) متجاوب ................. ( )مشدود................. ( )متوتر......................
( )قلق..................... ( )حزين...................... ( )مكتئب.........................
( )غاضب ................. ( )أخرى.................
7- التواصل البصري
( ) طبيعي ................. ( )لمحة خاطفة................. ( )تجنب......................
( )محدق..................... ( )لايوجد......................

8- السلوك الحركي
( ) سريع الحركة................. ( )تكراري................ ( )مضطرب......................
( )بطيء الحركة..................... ( )متململ...................... ( ) غير طبيعي........................
( ) هادئ ................. ( )رجفة/ رعشة................. ( ) لزمات......................
( )زيادة الحركة.................... ( )مندفعه...................... ( ) سلبية.........................
( ) طاعة عمياء................. ( )افعال قهرية.................
( ) حركة غير طبيعيه ناتجه عن:
( )علاج دوائي..................... ( )مشاكل عظام......................
( ) اضطرابات عصبية.........................( ) أخرى...........................
• القدرات العقلية
1- الوعي
( ) واعي................. ( )متقلب................. ( )يقظة زائدة......................
( )مستثار..................... ( )يغلبه النعاس...................... ( )مشوش.........................
( ) غير واعي................. ( )انكار................. ( )مستبصر......................
2- الانتباه
( ) طبيعي ................. ( )غير واعي................. ( )غير منتبه......................
( )مشتت..................... ( )يقظ/منتبه......................
3- التركيز
( ) طبيعي ................. ( )مشتت................. ( )منشغل......................( )قلق.................
4- التوجه
( ) الزمان ........... ( )المكان........... ( )الاشخاص...............( )الحواس سليمه................
5- الذاكرة
( ) طبيعي............... ( ) سليمة......................
( ) اختلال في الذاكرة :
( ) اضطراب شديد..................... ( ) تلفيق.......................
( ) الاحداث القريبة .....................( ) الاحداث البعيدة......................... ( ) لا يوجد.................
6- الإدراك
( ) سليم .................
( ) خداعات................
( ) هلاوس : ( ) بصريه ............... ( ) سمعية................. ( )أخرى..............
7- التفكير
• الشكل :
( )مترابط......... ( )عياني........... ( )مجرد...............( ) منطقي.............( ) غير منظم.........
• المجرى:
( ) طبيعي ........... ( )توقف الافكار........... ( )تطاير الأفكار...............
( )غير مترابط................ ( ) بطيئ...........
• المحـــتوى:
( ) مناسب ........... ( )مخاوف........... ( )شكوك...............
( ) ضلالات:
( )عظمة........... ( )اضطهاد........... ( )اهمية...............( )خيانه................
( ) اشاره........... ( )ذنب........... ( )تأثير...............
( ) وساوس: ( ) أفكار ........... ( )صور...........
( )الشعور باليأس/ العجز............... ( )افكار انتحارية/ نزعة القتل................ ( ) ديني...............( ) غريب ...................
• التحكم :
( ) اذاعة الافكار ........... ( )سحب الافكار........... ( )زرع الافكار...............( )ضغط الافكار...............( ) سليمه................

المزاج :
( ) مكتئب ........... ( )قلق........... ( )سريع الاستثارة...............( )حزين................
( ) غاضب........... ( )عدائي........... ( )شعور بالابتهاج...............( )طبيعي................
• الوجدان:
( ) ملائم للافكار ........... ( )غير ملائم للأفكار........... ( )مسطح...............( )اسى................
( )ضحل ........... ( )قلق........... ( )تباين...............( )تباين................
( ) تناقض وجداني ........... ( )هلع........... ( )نشوة ومرح...............
• النطق :
• معدل السرعه
( )متأخر الاستجابه........... ( )بطئ........... ( )متوسط...............( )سريع................
( ) كثرة الكلام........... ( )قليل........... ( )صدى الكلام...............( )تاتأه/ تلعثم................
• التدفق
( ) طبيعي........... ( )صامت........... ( )ناعم...............( )مرتفع................
( ) محصور ........... ( )مضغوط........... ( )رتيب...............( )أنين................
( ) صراخ........... ( )بالغ التأثير........... ( )غير مترابط...............( )مكرر................

• التوجه والسلوك نحو الفاحص
( ) مساعد ........... ( )متحمل المسؤولية........... ( )مرح...............( )لطيف................
( ) شكاك ........... ( )عدواني/سلبي........... ( )محبوب...............( )متحكم/مسيطر................
( ) منسحب ........... ( )اعتمادي........... ( )متعاون...............( )غير متعاون/مقاوم................
( ) مراوغ ........... ( )اندفاعي........... ( )توكيدي...............( ) عدواني...................
( ) سلبي ........... ( )استغلالي........... ( )سخيف...............( )استفزازي................
( )غريب ........... ( )غير مبالي........... ( )ساخر...............( )ناقد................
( ) مجادل........... ( )يهدد........... ( )متجهم الوجه...............( )مدمر................
( ) عدائي...............
• ملاحظات اضافية :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................

عاشرا: التقييم النفسي
• الأدوات والمقاييس النفسية المستخدمة :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
• نتائج المقاييس :
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. .......................
.................................................. .................................................. ..........................
• التوصيات :
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ...........................
• التشخيص :
المحور الاول:....................................... ..... ............................................
المحور الثاني:..................................... ...... .............................................
المحور الثالث:..................................... ...... ............................................
المحور الرابع:..................................... ...... ...........................................
المحور الخامس:..................................... ...... .........................................

• الخطة العلاجية :
.................................................. .................................................. .........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. ............................
.................................................. .................................................. .............................
.................................................. .................................................. ............................
اسم الاخصائي النفسي :........................................
توقيع الاخصائي النفسي:..................................... .





التعديل الأخير تم بواسطة الاستاذ ; 01-15-2014 الساعة 06:47 PM
  • الاستاذ غير متواجد حالياً
  • رد مع اقتباس
قديم 02-22-2014, 06:07 PM #2
zaki djeraba
زائر
 
المشاركات: n/a
شكراااااااااا مـــوضوع راااائع
  • رد مع اقتباس
قديم 05-17-2015, 08:39 AM #3
مداوي
عضو جديد
 
تاريخ التسجيل: May 2015
المشاركات: 1
لم استطع الدخول بالرغم من التسجيل
  • مداوي غير متواجد حالياً
  • رد مع اقتباس
قديم 05-17-2015, 03:17 PM #4
صوفي
عضو مبدع
 
الصورة الرمزية صوفي
 
تاريخ التسجيل: May 2015
الدولة: شرشال
العمر: 17
المشاركات: 1,096
لك جزيل الشكر على الموضوع الرائع
  • صوفي غير متواجد حالياً
  • رد مع اقتباس
إضافة رد

« الموضوع السابق | الموضوع التالي »

الذين يشاهدون محتوى الموضوع الآن : 1 ( الأعضاء 0 والزوار 1)
 
أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة

الانتقال السريع

المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
تقنيات الفحص الاستاذ منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية 1 04-08-2015 03:15 PM
الموجز في التحليل النفسي لفرويد الاستاذ منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية 1 04-08-2015 03:12 PM
كتاب العلاج النفسي الحديث الاستاذ منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية 1 04-08-2015 03:04 PM
محاضرات شاملة لتقنيات الفحص العيادي الاستاذ منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية 1 02-22-2014 06:08 PM
معجم علم النفس والطب النفسي الاستاذ منتدى العلوم الإجتماعية و الانسانية 1 02-22-2014 06:06 PM


الساعة الآن 02:11 PM


.Powered by vBulletin® Copyright ©2000 - 2017, Jelsoft Enterprises Ltd
منتدى الشروق الجزائري